王洪涛医生的科普号

原创淮海小徐心电生理小美讲堂2023-08-2812:08发表于江苏2023年8月25-28日，全球医学瞩目的欧洲心脏病学会年会（ESC2023）在荷兰阿姆斯特丹以线上+线下相结合的方式盛大召开，当地时间8月27日，VivekY.ReddyMD公布了Farapulse美国IDE临床研究结果（ADVENT研究），该研究为脉冲消融和热消融（射频&冷冻）的首个较大样本头对头对照研究，结果如何，我们一探究竟。研究背景：一、热消融现状1、热消融（射频/冷冻）是一种高效的治疗阵发性房颤的方式。2、热消融能量没有组织选择性，能量不加选择地传播，可能会扩散到周围组织中，如下右图所示，食道损伤，肺静脉狭窄，膈神经损伤都都时有发生，虽然严重并发症的发生率不高。二、脉冲消融1、脉冲消融使用微秒持续时间的高能电脉冲。2、脉冲消融变现出了足够的消融特异性——心肌组织可以在很大程度上优先消融而对邻近组织的影响有限。3、尽管未采取安全预防措施（例如，食道温度监测、膈神经起搏等），安全性也能得到保障。研究设计：一、研究设计ADVENT是一项多中心、前瞻性、单盲、非劣效性、随机对照试验。二、研究目的比较PFA与热消融（使用压力感应射频导管或冷冻球囊消融）的有效性和安全性。三、入选标准药物难治性（I-IV类）阵发性房颤，1:1随机分配到PFA组和热消融组，且每家临床试验机构均被分配射频或冷冻作为其对照组。四、随访每例受试者均进行12个月的随访，并通过6个月和12个月时的72小时Hoter以及进行电话传输ECG监测：每周&或者有症状时。五、主要终点设计1、有效性终点1.1、主要有效性终点主要终点为对比热消融的非劣效性，治疗成功定义为即刻手术和远期成功，包括：无≥30s的AF、AFL或AT；在任何时间无AF、AFL或AT的重复消融；无AF、AFL或AT的心脏复律；在空白期后无使用I类或III类AAD或在任何时间服用胺碘酮。1.2、次要有效性终点次要终点为对比热消融的优效性，内容与上述相同。2、安全性终点2.1、主要安全性终点术后7天内发生的与器械或手术相关严重不良事件（SAE）和12个月内发生的SAE（肺静脉狭窄和心房食管瘘）的复合终点。2.2、次要安全性终点各组之间基线至3个月肺静脉横截面积的变化（即测试肺静脉狭窄的发生率）六、患者筛选及病人基线共入选607例患者，其中PFA组305例，热消融组302例（射频167例，冷冻135例），患者基线如下图，两组间无显著差异。研究结果：一、手术特征1、即刻肺静脉隔离成功率：PFA:99.6%&热消融99.8%，两者之间无显著差异。2、手术时间PFA的手术时间、左心房停留时间（消融导管在左心房内的总时间）和消融时间（从第一次到最后一次消融的时间）显著缩短。手术时间指从建立静脉通路到通路闭合的时间，包括20分钟消融后等待期和三尖瓣环峡部消融的时间（如果进行）（23%PFA，28.5%热消融受试者）。3、射线量PFA组的透视时间较长（但仅约7分钟）。二、有效性终点1、主要有效性终点12月随访，PFA组有效性终点为73%，热消融为71%（冷冻73.6%，射频69.2%），PFA和热消融之间的单次手术、停药治疗成功率符合非劣效性标准，但未达到优效。三、安全性终点1、主要安全性终点6例PFA受试者和4例热消融受试者发生了主要安全性终点事件，估计发生率为2.1%vs1.5%（后验均值），符合非劣效性标准。注：PFA组1例持续心包填塞的患者随后死亡。研究者特意分析了该例死亡病例是否与PFA相关，并将该PFA导管获得CE认证以来（2021年3月获得CE认证），所有实施PFA的临床试验机构的24个欧盟中心/77名术者，共计入组1568名患者，死亡率为0.06%（1/1568）。2、次要安全性终点次要安全性终点主要评估肺静脉横截面面积是否会减少，即肺静脉狭窄的发生率，结果显示与PFA（-0.18cm2;0.9%）组相比，热消融中PV横截面积的减小更多（-1.18cm2;12.0%），该次要终点，PFA组达到优效。3、其他安全性终点包括严重的与非严重事件，膈神经损伤，无症状脑病变/事件等。研究结论：1、ADVENT研究证明，在进行肺静脉隔离治疗阵发性房颤时，PFA的安全性和有效性不劣于热消融（RFA或CBA）（手术由具有丰富热消融经验的手术医生进行，但PFA经验有限）。2、使用所有消融技术，消融安全性和成功率优于预期（所有模式的1年结果相似）。3、PFA的手术时间显著更短。4、PFA未观察到肺静脉狭窄（与热消融不同）。5、该研究结果数据与该PFA导管欧盟获批后临床经验一致。小徐于徐州阅读1416文章已于2023-08-28修改心电生理小美讲堂

原创淮海小徐心电生理小美讲堂2023-06-0217:51发表于江苏心电生理年度盛会HRS2023已落下帷幕，会议期间公布了众多脉冲消融相关的热点研究结果，从本期起，《小美讲堂——2023HRS脉冲最前线》系列将陆续为您公布。VivekY.Reddy教授公布了脉冲消融迄今为止最长的随访结果，平均随访48个月，脉冲消融持久性究竟如何？背景：脉冲场消融（PFA）的安全性和有效性已通过（i）早期重新标测研究和（ii）1年随访研究进行了详细说明，前者证明了持久的肺静脉隔离（PVI），后者证明了阵发性AF脉冲电场消融后一年无AF/AFL/AT的发生率为80%。这些临床结局与传统热消融技术相当或更好。然而，最近的数据表明，与热能方式，PFA对心房周围的自主神经节丛作用甚微，由于这些神经节与房颤的发生和维持有关，并且热消融的成功率可能与部分神经消融有关，因此PFA长期有效性受到质疑。在此，我们评估了PAF患者接受PVI后PFA的长期（4-5年）有效性和安全性结局。方法：在既往的三个多中心的首次人体试验中（IMPULSE-NCT03700385,PEFCAT-INCT03714178,PEFCAT2-NCT04170608），均使用了类似的研究方法和相同的网篮状多电极pentasplinePFA导管进行PVI消融，2-3个月后重新标测并随访至1年，以进行心律和安全性监测。1年之后，患者在各中心进行日常监测，包括定期ECG检查，日常随访评估症状和安全性事件等。结果：该组试验共入组了121例患者（57.46±10.3岁，74%为男性，左心房直径4.16±0.5cm，LVEF63.66%，HTN68%）。110例患者完成了长期随访，PFA后随访48±9个月。除了之前报告的手术不良事件（1例-心包填塞、1例-短暂性脑缺血发作、1例-血管血肿）外，随访期间未发生其他重大安全性事件。随访结束时，86例（78%）患者未发生AF/AFL/AT。结论：使用网篮状pentaspline导管进行PFA肺静脉隔离的患者在长期随访时表现出了长期的安全性和有效性。早期PFA成功后极少出现晚期复发。未来：在阵发性房颤患者的治疗中，可能需要除肺静脉隔离之外的辅助治疗，以进一步最大限度地提高PFA有效性。PFA的即刻肺静脉隔离成功率（99%以上）和短期随访结果（1年）不劣于甚至优于射频和冷冻已被越来越多的临床研究和真实世界数据所证实，但长期有效性一直存疑，“PFA对细胞膜的破坏，是否会随着时间的延长而逐渐修复”这一问题一直为人们所津津乐道。Reddy教授发表的迄今为止最长的随访结果足以打消人们的疑虑。121例一年80%的成功率，其中110例完成了平均4年的随访，其成功率依然能保持在78%，且没有额外的安全性事件发生，这一数据足以令人振奋。小徐于徐州2023年6月2日https://mp.weixin.qq.com/s/uuHQ43NW_Cnxl-LrCTBEUQ

脉冲电场消融为近年来治疗心律失常的热点，自2020年国外首倡后，以其安全性良好，手术效率更高，得到全球范围的关注及快速发展。国内今年发展迅速，锦江电子脉冲电场与三维标测系统完美结合，为国内最早得到临床认证授权的成熟品牌。目前，华西医院牵头全国十余家心律失常中心进行脉冲电场临床招募，我院为陕西唯一授权单位参与其中，如您能入组则可节省大部分手术耗材费用。一、房颤患者入组标准如下（限5例）： (1) 18周岁≤年龄≤75周岁，性别不限(2) 经心电图证实或临床诊断为阵发性房颤的患者(3) 拟行房颤导管消融术者(4) 同意参加本研究，并自愿签署知情同意书者二、阵发性室上速患者入组标准如下：(1) 18周岁≤年龄≤75周岁，性别不限(2) 患有阵发性室上性心动过速，之前未进行消融手术，现拟行消融治疗的患者研究医生会向您详细介绍本研究，如果您了解相关信息后自愿参加，经筛选符合方 案要求即可进入本研究，您在研究过程中使用的“一次性使用心脏压力脉冲电场射频消融导管”产品由四川锦江电子医疗器械科技股份有限公司提供。有意参加本次的临床研究或者想了解本研究相关信息，请与我们联系。 

自2021年6月3日我团队完成陕西省首例最新OCE方案治疗房颤后，在日前进行的第十九届全国房颤大会手术演示中，再次使用该方案将一持续性房颤两年患者术中成功打停，恢复正常心跳。并在ICE指导下局麻完成左心耳封堵术。OCE方案采用 STFF 导管进行高效消融，提高消融效率及安全性，更少的盐水灌注使房颤合并心衰患者亦能平安完成消融。辅助visigo可视化可调弯鞘增加导管到位几率并大幅降低X曝光，几乎实现零射线全程消融。该方案为房颤射频消融的新技术、新理念，使医患双方均受益良多。1.术中房颤转为规整房扑心律2.继续消融房扑转为正常心跳3.DSA下观察左心耳开口4.ICE指导下局麻平口封堵左心耳

近年来，房颤为多系统疾病，需要多学科协作已经得到越来越多的重视。房颤患者心腔内的血液呈涡流状态，流速缓慢，容易使左心耳内生长血栓，随着心脏射血脱落后造成脑卒中，引发偏瘫甚至致死。因此，国外及中国自2014年及2016年起相继成立国家及学会主导的房颤中心，并将房颤易致脑卒中，需心脑同治这一理念在全球范围内推广。我院即为中国房颤中心陕西省的主席单位，肩负在区域内推广心脑同治理念的使命。“一站式”手术正是在这种背景下应用而生，简单来讲，就是通过一次手术做两件事：射频消融+左心耳封堵。既可使心跳恢复正常，也避免了后续脑卒中的风险。心脑同治，一劳永逸！非常适合房颤持续时间很长，比如超过5年甚至10年以上的患者。单纯做射频消融手术复发的几率比阵发性房颤和病程较短的持续性房颤患者大一倍。做了左心耳封堵即便日后房颤还发作，其引起脑卒中的风险就没了。另外，还适合高凝体质的或高出血风险的患者，比如年龄超过75甚至80岁以上的房颤患者，吃抗凝药可以预防血栓，但量不好掌握，少了不顶用，多了又容易引起脑出血。也适合以前就脑梗过或，合并心衰，高血压，糖尿病，或者一直吃着阿司匹林肠溶片，波立维等抗血小板药物的病人，这类患者本来就是脑血栓及脑出血的高危人群，即便经过射频消融，心跳恢复正常，脑卒中的风险依然很高！而同时做左心耳封堵就可以避免终生服用价格昂贵的达比加群或利伐沙班片等抗凝药了。“一站式”手术做法简单，微创无刀口，目前已可应用心腔内超声技术指导封堵器释放，就避免了全麻引起的感染，坠积性肺炎等不利影响。提高了手术安全性及体验的舒适性。

适应症：1.症状明显的阵发性房颤、≥1抗心律失常药物无效或者无法耐受的症状性阵发性房颤。2、症状明显、无明显器质性心脏病的持续性房颤，心房直径≤55mm,≥1种抗心律失常药物无效。3、无症状性房颤，发生心源性卒中、TIA或者隐源性卒中，考虑卒中可能与房颤有关。禁忌证：1，绝对禁忌证：左心房血栓2，相对禁忌证：出血性疾病活动期，穿刺部位或全身感染，脏器功能衰竭，慢性消耗性疾病晚期。1.症状明显药物治疗无效的阵发性房颤阵发性房颤是指房颤间断发作，每次发作时间小于7天，一般会小于2天。如果房颤反复发作，发作时症状很明显，比如心慌、乏力、尿频、没精神、活动时气喘等，严重影响我们的生活和工作，而使用药物治疗效果不佳，则可以考虑行房颤射频消融术。总体来说阵发性房颤患者手术效果较好、成功率较高、复发率低。如果是孤立性房颤（特发性房颤），也就是说没有过多的合并症如高血压、糖尿病、冠心病、睡眠呼吸暂停等，则手术效果会更好。不仅可以根治房颤，改善症状，还可以推迟出现持续房颤的时间。2.症状明显药物治疗无效的(长程)持续性房颤持续性房颤是指房颤发作时间在1周以上，如果超过1年，则临床上称为长程持续房颤，随着房颤时间的延长，心脏的结构会发生相应的改变，心房心室会增大，一般时间越长、心房增大的会更明显，射频消融手术难度增大、成功率会有所降低，之后复发的几率也会增高，所以对于房颤患者来讲，如果准备行射频消融手术，越早做效果越好。3.其他类型的房颤临床的适合做房颤射频消融的情况还有许多，比如甲状腺疾病引起的房颤，如果甲状腺功能正常后，房颤未恢复，也可以考虑行射频消融；再比如肥厚性心肌病合并房颤，有些人甚至出现了心衰，这时需要临床医生仔细评估，如果认为房颤是诱发和加重心衰的原因，待心功能相对稳定后，也可以积极进行房颤消融治疗，既治疗房颤又改善了心功能，有一举两得的效果。另外对于瓣膜性房颤患者，比如风心病、二尖瓣狭窄引起的房颤，在瓣膜置换或修补治疗之后，也可以进行房颤射频消融治疗房颤。目前大多数房颤患者都可以接受房颤射频消融治疗，手术风险较低，严重并发症发生率小于0.5%，房颤患者射频消融术是安全的。房颤射频消融术具体手术方式和手术时机需要临床医生综合评估。4.手术成功率。目前全国主流中心阵发性房颤的成功率为80%左右，持续性房颤60-70%左右。我科电生理团队在西北最早开展房颤射频消融治疗，本人2015在我省率先采用压力感应导管完成多例房颤消融，2019年采用最新的高效消融加基质改良疗法，可使阵发性房颤一次导管消融成功率接近90%，持续性房颤近80%左右，且手术安全性良好。

心房颤动（简称房颤）是临床常见的多系统疾病，并有老年人患病明显增多的特点，会引起心衰、脑梗、生活受限等一系列社会卫生问题。中国流行病学调查发现中国房颤的患病率为0.77%，估计全国房颤患者在1000万以上。发病时导致的心室率过快，心功能下降以及潜在的脑卒中风险严重的影响生活质量。两者合计每年卫生费用支出近800亿元，经济社会负担沉重。 为规范房颤的诊疗，以最大程度的降低脑卒中的发生率，以及由此引发的致残率及死亡率，由中国心血管健康联盟，中华医学会心电生理和起搏分会，中华医学会心血管病分会，中国医师协会心血管内科分会，中国医师协会心律专业委员会联合决定，在中国成立若干房颤中心。西安交大二附院整合心血管医院（西北心血管病医院）当选陕西省房颤中心联盟主席单位。我们致力于搭建多学科联合防治房颤的专属平台。立足陕西，辐射西部，服务病患。共享房颤诊疗资源，优质诊疗，实现房颤患者的个体化、规范化治疗。主要职责是整合省内医疗资源，联盟会员优质资源共享，强强联合，互助共进，提高区域整体房颤诊疗能力，并发挥引领和辐射作用。我们规范房颤的药物治疗及随访，率先在西北独立开展房颤的高效消融，基质改良及房颤射频消融+左心耳封堵预防脑卒中的“一站式”治疗，以及房颤所致慢心律的生理性起搏疗法。提升房颤微创手术的成功率并缩短手术时间至2小时左右。积极践行“一切为房颤病人，为房颤病人一切，为一切房颤病人”的中国房颤中心联盟盟训。为广大房颤患者的健康尽心协力！

心房颤动是一个常见的多系统疾病，目前我国房颤患病人数约1000多万，多数为50-80岁的老人。由此可见，房颤是一个随着年龄增加而患病率逐渐上升的疾病。那它的发生也就跟老化有关了。以下总结了房颤常见的病因，其中排第一位的就是衰老。西安交通大学第二附属医院心血管内科王洪涛西安交通大学第二附属医院心血管内科王洪涛(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。(3)高血压心脏病(约占10%)。(4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等 。(7)不良生活习惯：嗜烟酒，不运动，呼吸睡眠暂停等 由以上原因引起的房颤，如果是先引起肺静脉来源的早搏，继而逐渐过渡到房性心动过速，最后到房颤。也就是存在所谓“三部曲”的由轻到重改变——早搏，房速，房颤。则可通过射频消融术找到房颤起源点实现近100%的根治。这种情况占房颤病人的20%左右，其它房颤患者，目前通过环肺静脉隔离附加心房基质改良的术式，可达到阵发性房颤80-90%，持续性房颤75-80%的一次手术治愈率。当然，房颤射频消融术后，还要通过干预上述引发房颤的上游因素，如减肥，控制血压等等才能达到标本兼治，今后不再复发的目的。

生活中你可能有这样的经历：心跳突然没来由的跳的非常快，“咚咚咚”的，甚至感觉都快从胸口蹦出来了。感觉不厉害的会出汗、气短，感觉厉害的会身体发软、头发晕。跳着跳着又突然停了，你都不知道是怎么回事…… 如果有类似经历，你很可能是碰到了我们心内科很常见的一类心律失常：阵发性室上性心动过速。这个病的名字挺长，也不好记。但从中你可以看出来一些端倪。首先“阵发性”也就是说这个病是一阵一阵犯的，不是一直犯个不停。其次“心动过速”，犯起病来心跳每分钟能到160-180次，能不心慌吗？我们要了解，正常人的心跳在60-100次。安静休息时慢点，在60-70次左右，晚上睡着了更慢，在40-50次，上个楼走急了，心跳会快点，到90-100次，跑个步能快到110-120次，这就是人体根据不同情况自发的调节心跳，从而适应各种环境和情况。而室上速是可不是这样，书上说发病“突发突止”，也就是说没有任何征兆就犯病了，犯着犯着也不打招呼就停了，每次犯病的时间也不一样，短的几分钟就过去了，长的会几个小时，甚至十几个小时都停不下来。如果你每次犯病都是跟别人拌嘴了，受到啥刺激了才犯，那多半不是室上速。如果你每次犯病只要平躺着休息了，或者心情安静了病就好了，那也不是室上速。 那这个病是怎么得的呢，通俗点讲，这个病是出生时就带着的，正常人的心跳走的都是大路，这样的心跳是又规律又平稳，就像前面说的，每分钟跳60-100次，跟我们开车的速度差不多吧（每小时60-100公里）。而得上室上速这个病是打出生时，心脏就多长了一条小道，这个小道就跟高速公路一样，只要心跳有一天突然走到小道上面，就会象在高速公路上开车一样非常快，因此心跳能到160-180次/分，由于跳的太快，病人会感觉很不舒服。厉害的会引起全身没劲，头晕发黑等身体缺血的情况。 得这个病怎么治呢，赶紧坐在那儿使劲吸气，然后憋住，快憋不住了，再慢慢吐出来，运气好的室上速就终止掉了。还停不了就跑到医院就静脉打针终止吧。最好的办法当然是做微创射频消融了，扎针做的，不用开刀，一劳永逸，找准小道的位置把它打掉，你就和正常人一模一样了。由于技术很成熟，这两年又用了三维的新方法，成功率很高，能达到99%以上，安全性也更好了，出事的机会就跟飞机掉下来一样，很少很少。手术时间大概1-2个小时，术后第二天就可以出院正常生活了，恢复很快。所以，如果你得了室上速，别担心，我们有办法搞定他，还你一个正常健康的身体！

应该告诉医生哪些信息医生可能会问您一些问题，提前准备好回答，可以把节省的时间用到其他您想了解的问题上。可以咨询医生的问题您与医生沟通的时间有限，准备一份问题清单，可以帮助您有效沟通。准备好回答以下问题：1、上周或上个月内出现过心绞痛症状吗？2、是疼痛？不舒服？胸闷？压迫感？尖锐的疼痛？刺痛？疲劳？还是呼吸困难？3、哪里疼痛？疼痛会牵连到脖子或手臂吗？疼痛是局限在某个部位，还是全身都痛？4、疼痛是在什么时候，什么情况下发生的？是否会经常出现在某些特定情况下？疼痛是逐渐加重，还是一开始就十分剧烈？5、疼痛会持续多久？6、什么情况会使心绞痛的症状加重？是运动？呼吸？还是改变身体的姿势？7、什么情况会使心绞痛的症状消失？是休息？深呼吸？还是坐起来？8、除了疼痛以外，是否还有其他的症状？例如，恶心或头晕？9、吞咽是否困难？10、经常出现烧心的症状吗？（烧心与心绞痛的感觉相仿）你每周出现多少次心绞痛症状?[ ] 0 [ ] 1~2 [ ] 3~4 [ ] 5~6 [ ] 每天这些症状有哪些特征?[ ]胸痛 [ ]胸部不适 [ ]胸闷[ ]尖锐 [ ]压迫感 [ ]疲劳[ ]刺痛 [ ]呼吸困难这些症状出现于：[ ]体育运动后 [ ]在寒冷或炎热的天气运动期间[ ]情绪紧张后 [ ]休息时[ ]进食后[ ]其他_____________________症状持续多久?[ ]不到1分钟 [ ] 1~2分钟 [ ] 2~5分钟 [ ]5分钟以上什么情况下症状会消失?[ ]休息 [ ]硝酸甘油（NTG）片剂或喷雾 [ ]其他你在家里时的血压是多少?____ / ____ mm Hg心跳次数：____次/分钟怎样向医生询问1、以下是你可以向医生询问的一些基本问题：2、我的症状有可能消除吗？3、有哪些治疗方法，您推荐哪种方法?4、我需要多长时间复查一次心绞痛？5、我需要做哪些检测？检测前需要做哪些准备？6、我适合什么强度的体育运动？7、我还有其他的疾病，怎样做可以让这些病症的治疗和心绞痛治疗互不影响？8、我应该多吃哪些食物？少吃哪些食物？9、引起症状的最可能原因是什么？10、是否有小手册或其他印刷材料可以带回家？您建议访问哪些网站？